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武漢市職工住院醫療互助給付申請書

發布時間:2017-07-18     下載附件

代理單位名稱:武漢國有資產經營公司工會

申請給付時請提供以下材料:

1、《武漢市職工住院醫療互助給付申請書》;2、參加人身份證原件和復印件、醫保卡原件和復印件;如參加人已經身故,還須提供由公安部門出具的戶籍注銷證明復印件、指定受益人或法定受益人的證明材料及身份證原件和復印件;3、醫保定點醫院或本地醫保部門出具的住院醫療收費收據(發票)、醫療費用結算清單等有效票據的原件;4、經醫院蓋章的出院小結復印件;5、市職工醫療互助辦公室認為必須提供的其他相關材料;6、務必在出院后90天以內向互助辦提交上述材料。

注:1、該表格紅色部分為固定格式,請不要修改。2、“參加人編號”在“WH”后面填寫醫保卡號即可。

★互助辦電話:

江岸辦事處:82864586   江漢辦事處:85834930  硚口辦事處:83801151

漢陽辦事處:84595991   武昌辦事處:88910652   青山辦事處:68865259

洪山辦事處:87678101   漢南辦事處:84851462  東西湖辦事處:83897160

蔡甸辦事處:84942268   江夏辦事處:81825016  黃陂辦事處:85932030

新洲辦事處:89353950

 

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